与协议正文配套使用
客户委托扣划物业服务费签约确认表
签署须知：本表须与协议正文一并填写、交付并由双方签署。当前官网尚未接入线上身份核验、电子签署及签署记录归档。本页面的浏览、输入或打印均不构成电子签名、代扣授权或签署留存。
一、房屋与收费约定
- 物业项目 / 社区
- 楼栋及房号
- 收费主体
- 广州恒心物业管理有限公司
- 物业服务合同名称及编号
- 费用项目及计算依据
- 扣款周期、日期及顺延规则
- 单笔限额 / 周期累计限额
- 授权起始日 / 终止日
- 扣款前通知渠道及提前时间
- 失败重试次数及间隔
- 合作银行 / 支付机构
- 电子签约服务机构（如适用）
- 签约银行卡开户行及尾号
- 银行预留手机号（留存尾号）
- 异议、暂停及解约受理渠道
- 项目服务联系方式
以上适用条款须在签署前逐项填写并向甲方说明。任何扣款日期、金额依据、限额、期限、通知方式或合作机构留空时，不得据此开通自动代扣。
二、甲方授权确认
本人已收到并有合理时间阅读协议正文及本确认表，已了解收费主体、授权房屋、物业服务费的收费依据、扣款时间与限额、授权期限、通知安排、异议处理及暂停或解除方式。本人仅授权按上述已填写内容，从本人经合作机构核验并确认的银行卡中扣划到期物业服务费；不包含本协议未明确列明的其他费用。
本人知悉，身份证件信息及金融账户信息属于敏感个人信息。乙方及合作机构须另行告知各自处理目的、信息范围、保存期限、接收方和权利渠道，并依法取得必要的单独同意后，方可处理或传输相关信息。
本人可通过上述受理渠道申请查询协议副本、暂停或解除代扣授权。提交申请与生效时间按协议正文及合作机构规则办理；解除代扣不免除依法已产生的物业服务费。
三、双方签署
甲方（委托人）
姓名：________________________
与房屋关系：__________________
甲方签字（本人）：______________
签署日期：______年____月____日
乙方（受托收费方）
广州恒心物业管理有限公司
授权代表签字：________________
乙方盖章：____________________
签署日期：______年____月____日
双方完成签署后，应将本确认表与协议正文、依法取得的个人信息单独同意记录及必要的银行授权凭证关联保存，并分别向甲方提供一份完整副本。线下签署时，由双方按实际签署流程办理并留存。
官网办理状态
当前官网只能展示协议和提供打印文本，尚不能接收签名、核验身份、向银行发起绑卡、生成签署证据或保存甲乙双方签署副本。请勿在该页面提交银行卡四要素作为已签约操作。